ઓરીએન્ટલ ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીને તા.08.1.2018 થી રૂા. 43,938 વાર્ષિક 7 ટકાના વ્યાજ સાથે અને ખર્ચાના અલગથી 5,000 રૂપિયા 30 દિવસની સમયમર્યાદામાં ફરિયાદીને ચુકવી આપવા અમદાવાદ શહેર ગ્રાહક તકરાર નિવારણ પંચનું ફરમાન
દસ વર્ષના બાળકને ડાયાબીટીસ જન્મજાત વારસાગત રોગ હોવાના નામે દાવો નકાર્યો હતો – ગ્રાહક સુરક્ષા અને પગલા સમિતિના પ્રમુખ શ્રી મુકેશ પરીખે અમદાવાદ શહેર ગ્રાહક તકરાર નિવારણ પંચમાં ફરિયાદ દાખલ કરી અસરકારક દલીલો કરી
(વિવેક આચાર્ય દ્વારા)
અમદાવાદ,તા.9
ડાયાબિટીસ જન્મજાત રોગ હોવાના નામે દસ વર્ષના બાળકનો વીમાનો દાવો નકારનાર ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીને અમદાવાદ શહેર ગ્રાહક તકરાર નિવારણ પંચ દ્વારા તેના એક મહત્વના આદેશ મારફતે લપડાક મારી છે અને ઓરીએન્ટલ ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીને તા.08.1.2018 થી રૂા. 43,938 વાર્ષિક 7 ટકાના વ્યાજ સાથે અને ખર્ચાના અલગથી 5,000 રૂપિયા 30 દિવસની સમયમર્યાદામાં ફરિયાદીને ચુકવી આપવા અમદાવાદ શહેર ગ્રાહક તકરાર નિવારણ પંચે ફરમાન કર્યું છે. તાવ, ઉલ્ટી અને સૂકા કફની તકલીફના કારણે દાખલ થયેલા 10 વર્ષના બાળકને જન્મજાત ડાયાબીટીસ હોવાનું કારણ દર્શાવીને ક્લેઇમ નકારી કાઢવામાં આવ્યો હતો. ઓરીએન્ટલ ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીના નિર્ણયને ગ્રાહક કોર્ટમાં પડકારવામાં આવ્યો હતો. જેની સુનાવણીના અંતે અમદાવાદ શહેર ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમિશનના ઈન્ચાર્જ પ્રેસીડેન્ટ એચ. જે. ધોળકીયા અને સભ્ય અમીબેન જોષીએ ફરીયાદી બાળક વ્રજ અનિલકુમાર ચાવડા (ઉ.વ.10)ના પિતા અનિલ પી. ચાવડાની સામાવાળા ઓરીએન્ટલ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની અને ટી.પી.એ. વિરૂધ્ધની ફરીયાદ અરજી મંજુર કરીને વીમા કંપનીને તા.08.1.2018 થી રૂા. 43,938 વાર્ષિક 7 ટકાના વ્યાજ સાથે અને ખર્ચાના અલગથી 5,000 રૂપિયા 30 દિવસની સમયમર્યાદામાં ચુકવવા મહત્વનો આદેશ જારી કર્યો છે.
દરમ્યાન ગ્રાહક સુરક્ષા અને પગલા સમિતિના પ્રમુખ મુકેશ પરીખે અમદાવાદ જિલ્લા ગ્રાહક તકરાર નિવારણ પંચના આ આદેશને આવકારતાં જણાવ્યુ હતું કે, વીમા કંપનીઓ વિરૂધ્ધ ગ્રાહક કોર્ટમાં મેડીક્લેઇમના દાવાની રકમમાં કાપકૂપ કરી અધુરી રકમ ચૂકવવા તેમજ દાવો નકારવા બાબતે દિન-પ્રતિદિન વધુને વધુ ફરીયાદો દાખલ થાય છે. ગ્રાહક કમિશન મોટાભાગના કિસ્સાઓમાં વીમા કંપનીઓનો જવાબ, બચાવ અને આક્ષેપ ફગાવી દઈને પોલીસી ધારક દર્દીની તરફેણમાં જજમેન્ટ આપે છે. મોટાભાગના ગ્રાહકો ફરીયાદો દાખલ નહી કરતા હોવાથી વીમા કંપનીઓ આડેધડ દાવા નકારે છે. આ સંજોગોમાં ગ્રાહકોએ વધુ જાગૃતિ દાખવવી અનિવાર્ય બની જાય છે અને આવી વીમા કંપનીઓ વિરૂધ્ધ ફરિયાદો કરી ન્યાય મેળવવા આગળ આવવું જોઇએ, તેના કારણે સમાજમાં ગ્રાહકલક્ષી જાગૃતિ વધશે અને ન્યાયની આશા બળવત્તર બનશે.
આ સમગ્ર કેસ અંગે ગ્રાહક સુરક્ષા અને પગલા સમિતિના પ્રમુખ શ્રી મુકેશ પરીખે જણાવ્યું હતુ કે, દસ વર્ષના બાળક વ્રજ ચાવડાને ત્રણ દિવસથી તાવ, ઉલ્ટી અને સૂકા કફની તકલીફ હોવાથી ડોક્ટર પાસે કન્સલ્ટીંગ કરી નિદાન કરાવ્યુ હતું. ડોક્ટર દ્વારા DKA+DM typeIનું નિદાન કરવામાં આવ્યું હતું. આથી સુશ્રુષા હોસ્પિટલમાં ચાર દિવસ માટે એડમીટ થવાની ફરજ પડી હતી. મેડીકલ ટ્રીટમેન્ટના ટોટલ ખર્ચા રૂા.48,820 પરત મેળવવા ક્લેઇમ ફોર્મ તમામ અસલ દસ્તાવેજી પુરાવાઓ સાથે વીમા કંપનીમાં સબમીટ કર્યા હતા. જો કે, વીમા કંપની અને ટી.પી.એ. દ્વારા ક્લેઇમ પ્રોસેસ કરીને ઓરીએન્ટલ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની દ્વારા ટર્મ્સ એન્ડ કન્ડીશનના ક્લોઝ નં.4.15 નો આધાર લઇ ટાઇપ-1 ડાયાબીટીસ (જન્મજાત વારસાગત રોગ કે ખોડખાંપણ)ના નામે દાવો નકારવામાં આવ્યો હતો.
વીમા કંપનીએ “Genetical disorders and stem cell implantation surgery” નો મેડીકલ ખર્ચો કાયદેસર ચૂકવવા પાત્ર નહી હોવાનો બચાવ કરી દસ વર્ષના બાળક ઉપર જન્મજાત વારસાગત રોગ હોવાનો આક્ષેપ કરી મેડીકલ ખર્ચાઓનું રીએમ્બર્સમેન્ટ કરવાનો ઈન્કાર કરી દાવો નકાર્યો હતો. જેથી ફરિયાદ પક્ષે ગ્રાહક સુરક્ષા અને પગલા સમિતિના પ્રમુખ મુકેશ પરીખે અમદાવાદ શહેર ગ્રાહક તકરાર નિવારણ પંચમાં ફરીયાદ દાખલ કરીને અસરકારક દલીલો કરી રજૂઆત કરી હતી અને જણાવ્યું હતું કે, વીમા કંપનીએ બિલકુલ ખોટી અને ગેરવાજબી રીતે બાળકનો વીમાનો દાવો નકાર્યો છે., વીમા કંપનીની આ સેવા ખામીયુકત અને ગેરકાયદેસર કહી શકાય અને તેથી ગ્રાહક તકરાર નિવારણ કમીશને ફરિયાદપક્ષને અસરકારક ન્યાય આપતો હુકમ કરવો જોઇએ અને વીમા કંપનીને જરૂરી દાવાની રકમ વ્યાજ સાથે ફરિયાદપક્ષને ચૂકવી અપાય તે મતલબનો હુકમ કરવો જોઇએ. આ દલીલો ગ્રાહ્ય રાખી પંચ દ્વારા ઉપરમુજબ મહત્વનો આદેશ જારી કરવામાં આવ્યો હતો.
અમદાવાદ શહેર ગ્રાહક તકરાર નિવારણ પંચના આ ચુકાદાને આવકારતાં ગ્રાહક સુરક્ષા અને પગલા સમિતિના પ્રમુખ મુકેશ પરીખે જણાવ્યું કે, પંચે Clause no.4.15 “Genetical disorders and stem cell implantation surgery” (જન્મજાત વારસાગત રોગ કે ખોડખાંપણો પરમેનેન્ટ એક્સક્યુઝન હોવાથી મેડીકલ ખર્ચાઓનું રીએમ્બર્સમેન્ટ મળવાપાત્ર નથી તેવો વીમા કંપનીનો જવાબ, બચાવ અને આક્ષેપ ફગાવી દઈ બાળ દર્દીને મેડીકલ ખર્ચાઓ પરત અપાવી ન્યાય આપ્યો છે. આ કેસમાં બને પક્ષકારોની રજુઆતો, દસ્તાવેજ વગેરે ધ્યાન પર લઈને ગ્રાહક કોર્ટે આપેલા ઉપયુક્ત ચુકાદામાં અવલોકન કર્યું છે કે વીમા નિયમનકારી ઇરડા (IRDAI)ના સરક્યુલર, દિલ્હી હાઇકોર્ટ અને સુપ્રિમ કોર્ટના જજમેન્ટોમાં જન્મજાત રોગ (Genetic disorders) બાબતે વ્યાપક, અસ્પષ્ટ અને ભેદભાવપૂર્ણ હોવાથી too broad, ambiguous, discriminatory hence violative of Article 14 of Constitution of India. આથી વીમા કંપનીઓ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ લેવાના અધિકાર ઉપર આર્ટીકલ-21 અન્વયે તરાપ મારી ન શકે. શ્રી મુકેશ પરીખે ઉમેર્યું કે, વીમા કંપનીઓ દ્વારા ચલાવવામાં આવતી મનમાની અને આડેધડ દાવાઓ નકારવાની ખામીયુકત સેવા અને અનફેર ટ્રેડ પ્રેકટીસ પર પંચનો આ હુકમ લપડાક સમાન કહી શકાય.
#bharatmirror #bharatmirror21 #news
